Douleur de hanche : qui incriminer ?
Articulation profonde, portante et très congruente (emboitée), la hanche est entourée de muscles puissants expliquant l’absence de problèmes d’instabilité. Par contre, la pathologie dégénérative (l’usure) y est fréquente, soit primitive (sans cause évidente), soit secondaire à un vice architectural (congénital ou acquis). Pour s’orienter :
L’interrogatoire est une étape essentielle (traumatisme ou non, autre atteinte articulaire ou rachidienne, antécédents familiaux, type d’activité professionnelle, rhumatisme inflammatoire éventuel, prise médicamenteuse)
L’examen clinique proprement dit doit être minutieux
L’imagerie est adaptée (de la simple radio qui résout le diagnostic le plus souvent à l’IRM en passant par l’arthro-scanner)
Les autres examens (ponction diagnostique, examens biologiques, scintigraphie, biopsie synoviale…) sont orientés suivant le contexte
Les pathologies les plus fréquentes sont d’emblée évoquées : chez l’adulte, il s’agit dans la majorité des cas d’une coxarthrose (arthrose de la hanche) ou d’une l’ostéonécrose (mortification de la tête fémorale), l’algodystrophie, les pathologies de conflit fémur-cotyle et la coxite inflammatoire (arthrite) étant plus rares. Chez le nourrisson, le dépistage systématique permet d’éliminer une dysplasie dans la majorité des cas. Plus tard, il faut savoir évoquer un « rhume de hanche » vers 4-6 ans, une ostéochondrite vers 8-10 ans et une épiphysiolyse (bascule de la tête fémorale) chez le jeune adolescent.
A quoi ressemble une douleur de hanche ?
La douleur de hanche est une douleur du pli de l’aine, assez interne, irradiant souvent à la face antéro-interne de la cuisse vers le genou. Parfois, cette douleur est moins évocatrice quand elle est isolée au niveau du genou (piège classique), quand elle se situe en externe en regard du grand trochanter, de la fesse ou si elle simule une sciatique en étant postérieure.
L’examen clinique permet d’incriminer l’articulation quand on retrouve une limitation douloureuse des mouvements, une attitude vicieuse fixée (souvent en flessum), une boiterie ou une atrophie de la cuisse.
Qu’est-ce qui mime une douleur de hanche et qui ne vient pas de la hanche ?
Certaines douleurs ne viennent pas de l’articulation. Il s’agit de douleurs projetées qui doivent faire discuter les possibilités suivantes :
Une sciatique, une cruralgie, une névralgie obturatrice ou fémoro-cutanée ou la simple irradiation d’une arthrose lombaire (donc toujours penser au rachis d’autant que les pathologies sont parfois intriquées chez les sujets âgés…)
Une pathologie musculaire de voisinage (tendinite ou bursite du moyen fessier, tendinite du psoas)
Une pathologie du petit bassin (hernie, vessie, tumeur…) ou de la fesse.
Rarement une artérite (du membre inférieur, parfois de la fesse)
Quels sont les diagnostics à évoquer ?
En s’orientant avec un simple bilan radiographique qui montrera le plus souvent des anomalies de l’articulation, on remontera facilement au diagnostic. Si la radiographie est normale, le diagnostic reposera sur l’IRM qui est l’examen de choix aujourd’hui, éventuellement remplacé par un arthro-scanner.
Chez l’adulte, la liste des possibilités est en fait limitée :
En dehors des fractures (du col du fémur ou du massif trochantérien) on retrouve en premier la coxarthrose, en second ex-aequo la coxite et l’ostéonécrose aseptique, rarement une algodystrophie ou une prolifération synoviale (chondromatose, synovite villonodulaire hémopigmentée). Signalons aussi les pathologies de conflit cotyle-fémur récemment décrites et toujours en cours de démembrement.
Les causes de douleurs de la hanche sont multiples aboutissant à une raideur progressive de l’articulation tandis que la mobilisation passive entraine typiquement une douleur de l’aine.
La plus commune des douleurs est à attribuer à l’usure de la hanche (ou coxarthrose).
D’autres douleurs sont en rapport avec des causes plus rares comme l’ostéonécrose, les infections, l’algodystrophie et les proliférations synoviales.
D’autres sont encore plus rares, ou de découverte récente, comme la lésion du bourrelet cotyloïdien chez le sportif, les atteintes musculaires ou tendineuses comme le ressaut antérieur du psoas ou le syndrome du pyramidal, voire les atteintes nerveuses type syndrome de Maigne..
En effet, les quatre éléments constituant l’articulation : le cartilage, l’os, le bourrelet et la synoviale peuvent être touchés.
Le bourrelet, douleur majorée en flexion, adduction et rotation interne chez un patient pratiquant des mouvements extrêmes (arts martiaux, athlétisme, profession exposée), est actuellement reconnu comme une cause importante de l’arthrose de la cinquantaine.
Le diagnostic avant l’usure est donc important (radiographies, scanner, IRM) afin de diagnostiquer un effet came ou un effet tenaille qui, si la lésion est avérée, impose un traitement chirurgical associant réfection du bourrelet et ablation des butoirs osseux afin d’éviter une usure progressive de l’articulation.
Les diagnostics plus rares sont constitués par des douleurs ne venant pas de la hanche mais de son entourage immédiat et généralement s’accompagnent d’une bonne mobilité de l’articulation.
Le Syndrome de Maigne se distingue par des douleurs projetées évoquant une sciatique en postérieure (atteinte L5/S1) ou une cruralgie pour les douleurs antérieures (atteinte L3/L4). Ce syndrome correspond à une névralgie projetée de territoire T12 L1/L2 chez un patient présentant rarement des lombalgies.
Les ressauts peuvent être externes par accrochage de la bandelette ilio-tibiale sur le grand trochanter ou encore antérieurs avec un conflit sur l’aponévrose postérieure du psoas, généralement non douloureux. Ils peuvent être traités par des séances d’étirement.
Les tendinites sont fréquentes et touchent soit le moyen fessier, soit le psoas et les adducteurs.
Les atteintes musculaires, comme le syndrome pyramidal qui correspond à une compression du nerf sciatique par le muscle pyramidal, sont plus rares et de diagnostic plus difficile.
D’autres diagnostics sont encore plus rares comme les douleurs d’origine musculaire, voire même digestives ou urogénitales comme les hernies.
La coxarthrose
La coxarthrose est une usure de l’articulation de la hanche. Le diagnostic repose sur la radiographie simple qui montre la destruction du cartilage sous réserve que les signes cliniques soient concordants car la coxarthrose est banale chez le sujet de plus de 60 ans. Elle peut donc être asymptomatique.
Les clichés prouvent la maladie, montre son stade évolutif, la topographie du pincement articulaire et son étendue et éventuellement retrouve des lésions favorisantes (dysplasie et subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’épiphysiolyse, Maladie de Paget).
La seule exception à cette règle est la coxarthrose destructrice rapide (CDR) où la radio peut être normale au début avant d’être franchement anormale en quelques semaines ou mois. Le tableau clinique est assez bruyant (douleurs intenses mimant une coxite avec un épanchement articulaire fréquent).
De manière générale, le traitement de la coxarthrose est le plus longtemps possible conservateur (médical et/ou chirurgical). En cas de retentissement fonctionnel majeur, la seule solution est de remplacer l’articulation par une prothèse de hanche (partielle dans certains cas ou le plus souvent totale).
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
L’origine est une baisse de la vascularisation du pôle supérieur de la tête fémorale, ce qui entraîne à terme une nécrose osseuse et un effondrement du cartilage sus-jacent. Les mécanismes restent discutés.
L’ostéonécrose peut être primitive (sans cause apparente) ou secondaire (éthylisme, corticothérapie, chimiothérapie ou radiothérapie, suites d’une fracture ou d’une luxation de hanche, maladie des caissons et des plongeurs).
Les signes cliniques sont ceux d’une arthrose avec parfois un début précis correspondant à la fracture du séquestre. Au début, les signes radiographiques peuvent être absents ou très difficile à affirmer (diagnostic sur l’IRM). Puis l’os nécrosé se sépare du cartilage et toute la région s’affaisse, l’aplatissement de la tête pouvant se poursuivre soit jusqu’à sa quasi-disparition soit vers la constitution d’une arthrose secondaire. Le traitement est celui de la coxarthrose au stade tardif, c’est à dire une prothèse. A un stade plus précoce, le traitement est très discuté actuellement, ce d’autant que les patients sont souvent jeunes (le but est de tout faire pour éviter la prothèse)
Les coxites (rhumatismales ou infectieuses)
Le diagnostic est le plus souvent évident car la coxite survient dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une spondylarthropathie connue. Le problème n’existe que pour une coxite isolée, volontiers bruyante (douleurs intenses, fièvre, biologie perturbée) avec une radio le plus souvent normale. Il faut alors s’aider d’une ponction de l’articulation et de tests sérologiques. S’il s’agit d’une coxite infectieuse, le contexte, la bactériologie du sang et du liquide de ponction sont généralement suffisants (sauf s’il s’agit d’une tuberculose).
L’algodystrophie
Le plus souvent sans cause apparente (parfois un traumatisme ou une grossesse), l’algodystophie est rare au niveau de la hanche. Elle se manifeste par des douleurs très vives, souvent nocturnes, responsables d’une impotence et d’une boiterie importantes contrastant avec un faible enraidissement de la hanche. La radiographie simple montre une ostéoporose souvent impressionnante à la phase d’état mais est normale au début (le diagnostic est alors fait sur l’IRM). L’algodystrophie guérit sans séquelle en 2 à 6 mois.
Les proliférations synoviales
De deux sortes :
L’ostéochondromatose est une métaplasie cartilagineuse puis osseuse de la synoviale, avec des nodules qui tombent dans la cavité articulaire et la remplisse, ce qui explique la symptomatologie constituée de douleurs mécaniques avec des épisodes de blocage. Sa cause est inconnue et le traitement souvent chirurgical (ablation des corps étrangers, synovectomie ou prothèse au stade tardif de destruction articulaire).
La synovite villonodulaire correspond à une prolifération inflammatoire qui envahit la cavité articulaire. Elle est extrêmement rare et se révèle chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes aigus correspondant à des blocages ou à un saignement brutal. Le traitement repose sur la synovectomie et la synoviorthése isotopique, parfois sur le remplacement de l’articulation à un stade tardif.
Les métastases osseuses de la région de la hanche
Heureusement rares…
Conclusion
La hanche est une articulation bien emboitée et entourée d’éléments pouvant être le siège de lésions.
Devant une douleur de hanche, la triade interrogatoire-examen clinique-radiographies est incontournable. il faut s’orienter en fonction des antécédents, de l’âge et de l’existence d’un traumatisme pour évoquer en premier lieu les atteintes les plus fréquentes. Il faut néanmoins savoir évoquer les autres diagnostics, moins variés que face à une douleur de genou et qui s’inscrivent dans un contexte le plus souvent évocateur.
Les diagnostics sont beaucoup plus précis depuis une dizaine d’années et les causes inconnues d’arthrose de la hanche à hauteur de plus de 50% il y a encore vingt ans trouvent maintenant une cause responsable dans 9 cas sur 10.
Faire un diagnostic précis permet de calmer la douleur mais surtout d’éviter l’apparition d’une ankylose et d’une usure progressive de l’articulation qui aboutira inéluctablement à une impotence fonctionnelle majeure du patient.
Même si les prothèses de hanche ont fait d’énormes progrès depuis vingt ans permettant d’obtenir la plupart du temps une hanche oubliée et qualifiée par certains le siècle dernier comme l’invention du siècle (matériaux modernes, pose mini-invasive, planification), la réussite fréquente de ce type de geste (60 000 poses par an en France) ne doit pas faire oublier de retarder le plus possible l’usure potentielle à la marche par un diagnostic permettant d’incriminer directement l’articulation ou d’écarter sa responsabilité.
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