Chirurgie du ligament croisé antérieur

Qu’est-ce qu’une entorse grave du genou par rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Les lésions ligamentaires du genou ont vu leur fréquence accroître au cours de ces 20 dernières années parallèlement au développement de la pratique sportive « grand public ». Elles sont consécutives à des mécanismes d’entorse, situations dans lesquelles les tissus (capsule articulaire, ligaments, muscles et/ou tendons) du genou dépassent leur limite élastique et se déchirent.
Tous les stades de gravité des entorses peuvent être observés, depuis l’entorse bénigne du ligament latéral interne (LLI) jusqu’à la luxation du genou. Entre ces deux extrêmes, l’entorse grave avec rupture complète du ligament croisé antérieur (LCA) est particulièrement fréquente puisqu’on évalue le risque de sa survenue à 1/3000. A titre d’exemple, 200000 reconstructions ligamentaires pratiquées aux U.S.A chaque année. Ce problème est devenu un enjeu de santé publique et justifie donc des mesures de prévention (bon réglage des fixations de ski par exemple).

Comment se fait on une entorse du genou avec rupture du LCA ?

Le plus souvent, il s’agit d’une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction brutal, le pied restant bloqué au sol.
Parfois, il s’agit d’un mouvement de rotation interne pur du genou pied fixé au sol ou d’hyperextension (shoot dans le vide) qui entraîne alors généralement une rupture isolée du LCA.

Comment se présente le genou ?

Généralement impression d’accident grave : douleur, craquement, gonflement immédiat du au saignement,impotence et instabilité immédiates voire blocage du genou à cause de la douleur ou plus rarement à cause d’un morceau de ménisque déchiré et coincé.

Parfois, tableau beaucoup moins « bruyant » et risque d’absence de diagnostic : il vaut donc mieux consulter un orthopédiste devant tout tableau d’entorse du genou.

Comment fait-on le diagnostic ?

Il faut savoir qu’une translation tibiale antérieure (du tibia sous le fémur) est possible physiologiquement (on parle de laxité « naturelle », correspondant au jeu normal de l’articulation). Cette translation est symétrique et varie entre 3 et 10 mm selon les individus. La différentielle droite-gauche est généralement inférieure à 2 mm.
Si cette translation tibiale augmente, elle est l’expression d’une atteinte du LCA (élongation, rupture partielle ou le plus souvent rupture complète). L’évaluation de la laxité articulaire sera donc le temps essentiel de l’examen du genou.
Elle permet d’apprécier avec précision le degré d’atteinte des lésions ligamentaires (recherche d’un mouvement de tiroir, d’un ressaut rotatoire). Néanmoins, au stade aigu, la mise en évidence de ces tests cliniques est difficile chez les patients douloureux ou contractés.

Dans ces situations, les examens complémentaires seront d’une aide précieuse :

Les clichés du genou de face et de profil permettent d’éliminer une fracture. Ils peuvent être complétés par des examens dynamiques en mouvement de tiroir antérieur (TELOS), que l’on demande plutôt à distance de l’accident pour ne pas aggraver la douleur

Le scanner permet souvent de faire le diagnostic mais cet examen n’est pas le plus adapté pour étudier les parties « molles » (tissus, ligaments…). Le grand avantage est de pouvoir en bénéficier rapidement

L’IRM est de plus en plus pratiquée mais les délais d’attente de l’examen sont très inégaux selon les régions. Il s’agit du meilleur examen d’imagerie pour poser le diagnostic mais il ne faut oublier qu’il s’agit d’un examen statique : comme pour le scanner, l’IRM ne peut apprécier la valeur fonctionnelle du ligament restant, rompu ou cicatrisé.

Seuls l’examen clinique et à un moindre degré les clichés radiographiques en stress (TELOS) peuvent donner ce type d’information

L’examen sous anesthésie générale, plus ou moins complété par un geste chirurgical d’emblée (arthroscopie pour vider un genou ou traiter une lésion du ménisque) ont longtemps été pratiqués : ils sont désormais désuets du fait de la qualité et de l’accessibilité des moyens d’imagerie modernes.

Seules les situations imprécises (genou inexaminable, suspicion d’atteinte multi-ligamentaire à l’imagerie) peuvent justifier ces gestes « agressifs ».

Quelles sont les conséquences d’une rupture du LCA ? Pourquoi l’instabilité qui en découle est dangereuse pour l’articulation ?

En cas d’entorse bénigne (entorse du LLI), l’évolution est le plus souvent favorable sur le plan de la stabilité, parfois moins sur le plan des douleurs résiduelles.

Par contre, dans les entorses graves comprenant une atteinte du LCA, l’évolution est souvent plus imprévisible

Soit le ligament « cicatrise » en se fixant sur l’autre ligament croisé (le LCP): on parle alors de « nourrice », une « bonne » nourrice pouvant limiter de manière satisfaisante la laxité anormale. Cette situation est fréquente passée la quarantaine, et permet de contrôler la laxité surtout si le patient est sédentaire et ne pratique pas de sports nécessitant des mouvements de pivot.

Soit la rupture du LCA entraîne une dégradation progressive de la stabilité du genou (au départ pour les sauts, les accélérations brutales ou les changements de direction rapides puis rapidement dans la vie de tous les jours). Dans ce cas de figure, cette laxité, pourvoyeuse d’épisodes aigus de dérobement est dangereuse pour l’articulation car elle est responsable de lésions méniscales par cisaillement, d’épanchements chroniques et de distension progressive des autres structures ligamentaires. Progressivement, ces phénomènes peuvent provoquer des lésions du cartilage articulaire aboutissant à la longue à une arthrose du genou.

Les greffes artificielles (Gore-tex, Dacron), utilisées couramment il y a quelques années sont désormais abandonnées (rupture en fatigue à la longue, réactions immunitaires) tandis que les allogreffes sont interdites en France dans ce type d’indications. On utilise donc une autogreffe (ce qui a avantage l’emploi d’une structure vivante et comme inconvénient son prélèvement sur le corps humain).

Ce traitement chirurgical est légitime chez les patients jeunes pratiquant un sport de pivot ou de contact, chez les patients ayant une activité à risque (port de charges lourdes, travail en hauteur) ou chez les patients présentant des atteintes ligamentaires associées. Il est discutable dans les autres cas (pratique d’un sport sans pivot, genou déjà « fatigué », patient plus âgé) où le traitement est plutôt conservateur. Néanmoins, aucun patient n’est « abandonné » sous prétexte qu’il a dépassé 35 ans : certains ne sont pas instables à 25 ans (exemple : sédentaire non sportif), d’autres le sont à 60…

Dans tous les cas de figures, la rééducation est fondamentale et doit souvent être prolongée jusqu’à six mois voire un an.
Le délai d’intervention est assez variable mais on n’opère plus le lendemain de l’accident comme il y a quelques années : il vaut mieux que le genou « refroidisse » et soit déjà rééduqué. Par ailleurs, en cas de « contusion osseuse » signalée à l’IRM, une intervention trop précoce risque de se solder par des suites difficiles (raideur +++)

En pratique, 3 situations sont rencontrées :

Patient très jeune (moins de 25 ans) et /ou exigence sportive importante (dans ces conditions, 90 % des patients ne peuvent reprendre leur sport au même niveau): intervention systématique, programmée dès le diagnostic fait, à distance suffisante de l’accident (quelques semaines)

Patient plus âgé, restant instable malgré une rééducation bien conduite ou n’acceptant pas de restreindre ses activités sportives : intervention proposée si patient motivé, plusieurs mois après l’accident initial

Patient ayant bien répondu à la rééducation (absence de dérobement, pas de sentiment d’insécurité), qui présente bien à distance de son traumatisme initial un accident aigu d’instabilité responsable d’une lésion méniscale (grosse déchirure), principe de l’intervention encouragé pour stabiliser ce genou trop laxe qui va mal évoluer. On tentera dans le même temps de réinsérer le ménisque ou au moins d’être économe sur la méniscectomie si celle-ci est nécessaire

Avantages :

• Technique de référence
• Fixation solide (os contre os) autorisant une rééducation précoce

Inconvénients :

• Affaiblissement de l’appareil
• Risque de douleurs antérieures prolongées (1 an) Cicatrice médiane de 6/8 cm

Le greffon peut être prélevé au niveau des muscles ischio-jambiers (technique DIDT, c’est à dire Droit Interne/ Demi Tendineux):

Avantages :

• Geste intra et extra- articulaire (effet ténodèse externe)
  Plastie « dynamique » dans les 30 premiers degrés de flexion du genou

Inconvénients :

• Greffe à priori moins solide qu’un LCA normal
• Grandes incisions (15 cm minimum en externe, 5/6 cm en antéro-interne)
• Contrôle moins précis du positionnent de la greffe dans le fémur
• Suites opératoires plus longues (œdème prolongé en raison des décollementsmusculaires)

Dans certaines situations, ce type de greffe peut être utilisé en complément d’une technique intra- articulaire (Kenneth-Jones ou DIDT) : Il s’agit en fait d’effectuer une plastie anti-ressaut complémentaire (« retour externe »). Initialement utilisée seule (Intervention de Lemaire), cette plastie « protège » la reconstruction du LCA au prix d’un geste supplémentaire. On ne la préconise donc qu’en cas difficile à résoudre : échec d’une reconstruction du LCA (reprise chirurgicale), ressaut « explosif » à l’examen préopératoire, sportif pratiquant des activités en « pivot-contact ». Cette intervention complémentaire suscite un regain d’intérêt depuis quelques années car elle protège la ligamentoplastie en renforçant des structures existantes étirées ou rompues (voir plus loin).

Fig 8 : Ligamentoplastie sous contrôle arthroscopique (chirurgie vidéo-assistée)

• Consultation avec le chirurgien. Explications de la technique proposée
• Délivrance des ordonnances (matériel à ramener, antalgiques)
• Consultation avec l’anesthésiste
• Arrivée à la clinique la veille de l’intervention ou le matin même
• Dernières recommandations (chirurgien/anesthésiste)
• Prise de médicaments le matin et/ou la veille de l’intervention (sédation légère)
• Ne plus manger 6 heures avant l’opération. Boissons gazeuses interdites 3 heures avant

Pendant l’intervention

Cette intervention a pour but d’améliorer la fonction du genou en reconstruisant un nouveau LCA. Le but ultime est de faire disparaître le mouvement de tiroir antérieur et les dérobements dans les mouvements de pivot (brusque « ressaut »).
S’agissant du ressaut, il est contrôlé par la ligamentoplastie dans quasiment tous les cas. Il existe parfois une « ébauche » de ressaut résiduel, surtout sur les genoux opérés tardivement, où le temps a fini par distendre les ligaments de manière globale

S’agissant du contrôle de la laxité antérieure, les résultats sont souvent moins brillants, avec statistiquement une réduction moyenne de seulement 2/3 de l’excédent de laxité dû à la rupture du LCA (ex : pour un tiroir de 5 mm au TELOS du côté sain et de 20 mm du côté cassé, on peut espérer après chirurgie un tiroir antérieur résiduel de 5 à 10 mm). Cela ne semble pas avoir de conséquences fonctionnelles néanmoins car globalement la reconstruction du LCA est une intervention sûre et efficace, bien codifiée même si elle est en perpétuelle évolution.

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

La rééducation

• Poursuite du travail antalgique, circulatoire et anti-inflammatoire par les techniques de drainage et la cryothérapie systématique.
• Mobilisation manuelle passive de la patella.
• Électrothérapie excito-motrice des différents groupes musculaires.
• Poursuite du travail articulaire passif en flexion à 90° jusqu’à J30 puis récupération progressive indolore de l’intégralité des amplitudes.
• Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
• Début du travail quadricipital en chaîne fermée à 1 mois, puis progressivement en chaîne ouverte.
• Travail des ischio-jambiers en mode d’abord statique à 90° de flexion puis dynamique.
• Début du travail proprioceptif d’abord en chaine ouverte puis progressivement fermée.
• Vélo et natation dans l’axe sans palme à partir du deuxième mois post-opératoire.

L’ancrage du transplant est alors effectif.
Les différents éléments du travail en rééducation sont :

• Récupération complète passive et active des différentes amplitudes articulaires.
• Travail statique intermittent du quadriceps avec charge proximale.
• Travail quadricipital en chaîne fermée et en chaîne ouverte.
• Travail des ischio-jambiers en mode dynamique.
• Travail proprioceptif en chaîne fermée, progressivement adapté aux différentes contraintes professionnelles et sportives.
• Reprise de la course à pied d’abord dans l’axe et sur terrain stable puis réintégration progressive du geste professionnel ou sportif.
• Reprise d’activité sportive sans contrainte en pivot du genou au sixième mois post- opératoire.
• Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot du genou au septième mois post- opératoire.
• Reprise d’activité sportive avec contrainte en pivot et avec contact du genou au neuvième mois post-opératoire.

La rééducation devra être poursuivie jusqu’à une récupération complète et cessera avec le retour des habitudes antérieures de la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

La greffe, quand elle est prélevée, est détachée de ses artères nourricières : il s’agit d’un tissus devenu inerte qui à l’air libre finirait par se mortifier mais qui fixé dans le corps humain (ici le genou) va évoluer biologiquement avec le temps (nécrose progressive puis phase de nouvelle vascularisation à partir de l’os des tunnels). Cela va aboutir d’une part à une fixation solide et définitive et d’autre part à une modification des qualités mécanique de la greffe (de tendon, la greffe devient ligament). Cette « ligamentisation » prend de longs mois. Elle se poursuit en fait plusieurs années mais la seule conséquence importante à prendre en compte est la fragilisation de la greffe entre le 3ème et le 6ème mois post-opératoire. Durant cette période, il faudra donc être prudent (pas de sport en pivot avant 7 à 9 mois).

Des choix doivent être faits et réfléchis. Ils concernent :

• Le choix de la nouvelle greffe (tendon rotulien, DIDT, fascia lata, ligament artificiel voire prise de greffe sur l’autre genou…)
• Le choix de la technique (arthroscopique ou à « ciel ouvert »)
• Le positionnement des tunnels effectués auparavant et leur état : peux-t-on les reprendre, faut-il les greffer, faut-il les changer d’endroit ?
• Le nouveau type de fixation de la greffe
• Le traitement d’autres laxités associées qui doivent être reconnues et corrigées pour obtenir un bon résultat
• La réalisation d’une plastie complémentaire externe anti-ressaut type Lemaire ou nouvelles plasties externes (voir plus loin)

Tout ceci rend compte des principales difficultés rencontrées dans les reconstructions itératives du ligament croisé antérieur. Les résultats de la chirurgie de reprise dans la reconstruction du LCA sont globalement moins bons que dans la chirurgie de première intention. Cependant, cette chirurgie semble très efficace pour une part très importante des patients (qui constituent en fait une population très hétérogène).

Néanmoins, les patients doivent être raisonnables dans leurs exigences et comprendre que le but principal de la chirurgie de reprise est plus de permettre un retour aux activités de la vie quotidienne que la reprise de la compétition sportive.

La chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur est fréquente et désormais considérée comme mature et codifiée avec 85% de bons résultats fonctionnels et anatomiques. Néanmoins, il existe dans 15% des cas un ressaut présent et 10% de chirurgie itérative.
Surtout en dehors des erreurs techniques évidentes comme la malposition des tunnels, il est apparu que la cinématique post-opératoire était anormale, qu’elle soit antérieure ou surtout rotatoire.

Grâce à la navigation chirurgicale des cartes d’anisométrie favorable ont été établies (zone de positionnement préférentielle de la greffe) et d’autres auteurs ont établi de façon objective les rôles des différents faisceaux du ligament croisé antérieur.

Fig 10 : Chirurgie assistée par ordinateur

Parallèlement la technique chirurgicale a évolué avec l’instauration des reconstructions à double faisceaux. Mais après un engouement mondial il y a 15 ans, cette évolution est désormais quasi abandonnée par tous.

Fig 11 : Chirurgie du LCA, technique double faisceaux

 

Enfin de nouveaux outils d’évaluation ont été proposés visant par différents moyens à préciser l’analyse cinématique de ces genoux avant et après reconstruction du LCA.
Après s’être focalisé sur les mesures de la laxité antérieure facilement analysable par des radios, il est apparu qu’il fallait surtout mécaniser le ressaut rotatoire, mouvement complexe associant flexion, valgus et rotation interne dont dépend directement la satisfaction des patients mais dont la réalisation et l’analyse restent encore subjectives.

On s’oriente donc actuellement vers une analyse cinématique non invasive légère permettant des examens rapides que ce soit en consultation, au bloc, pour les deux genoux, à un coup raisonnable. C’est dans cette perspective que nous avons initié un projet en 2010 en partenariat avec l’Université Technologique de Compiègne.

Quels sont les résultats ?

1. C’est possible et c’est facile : 45 sec suffisent. C’est même possible en peropératoire, pansement fait, avant une éventuelle ténodèse externe associée
2. Le recueil du signal est parasité par les mouvements des capteurs à l’interface peau/os, mais ceci gêne peu les accélérations et peut être minimisé
3. Il n’existe qu’une reproductibilité intra-observateur car nous avons tous une façon différente de réaliser le ressaut rotatoire
4. Nous avons pu quantifier l’amélioration du grade de ce ressaut entre le pré et le post-opératoire grâce à ce type de résultat :

Fig 12 : Analyse cinématique non invasive pré et postopératoire

En rouge, la courbe préopératoire avec une vitesse de rotation instantanée qui culmine vers 30° lors de l’apparition du ressaut et diminue ensuite. La courbe en bleue montrant par contre en post-opératoire une vitesse instantanée de rotation quasi-identique quel que soit le degré de flexion du genou indiquant donc qu’il n’y a plus de ressaut et donc que le genou est désormais stabilisé.

A terme, l’utilisation de capteurs inertiels devrait offrir à terme la possibilité d’obtenir des mesures cinématiques objectives et personnalisées de façon non invasive à partir d’une acquisition rapide pratiquée en routine clinique. Ceci devrait permettre :

• En préopératoire, d’établir le classement des laxités en différents groupes.
• En postopératoire, de juger de ce que l’on a fait et de décrire la cinématique des patients insatisfaits qui est surement en rapport direct avec une insuffisance de correction de la laxité rotatoire même en cas de laxité sagittale réduite. Ces mesures permettent enfin d’espérer personnaliser la reconstruction du LCA et pourquoi pas d’aider à la décision ou à la réalisation de gestes complémentaires tel qu’un renfort externe.

L’instabilité du genou qui résulte de la rupture du LCA est la conséquence d’une double laxité : à la fois sagittale (mouvement de tiroir antéro-postérieur) et rotatoire (subluxation antérieure du plateau tibial latéral en passant de l’extension à 30° de flexion (la réduction de ce mouvement définit le ressaut rotatoire ou Jerk Test).

Il faut savoir que lors de l’entorse du genou, le mécanisme en rotation n’a pas seulement cassé le ligament croisé antérieur qui se situe au centre du genou mais à créé également, dans des proportions variables, des lésions de la capsule antérolatérale (c’est à dire une distension variable des structures externes qui constituent les freins secondaires).

Fig 13 : Conséquences biomécaniques d’une rupture du LCA

Pourtant, ces interventions ont été abandonnées comme seuls traitements des ruptures du ligament croisé antérieur car elles se sont soldées par des raideurs, des détentes, des récidives du ressaut, des lésions méniscales et par l’apparition d’une arthrose externe, conséquence du serrage excessif en rotation externe.

S’est donc développée une chirurgie de remplacement du LCA avec des améliorations successives (autogreffe remplaçant les ligaments synthétiques, réparation sous arthroscopie remplaçant les opérations conventionnelles à ciel ouvert, reconstruction anatomique des faisceaux antéro-médian et postéro-latéral et reconstruction mono-faisceau puis double- faisceau, greffe courte, endos bouton réglable etc…). Les progrès sont sans fin !

Néanmoins et malgré ces améliorations, les résultats cliniques ne sont pas à la hauteur dans tous les cas avec une laxité résiduelle restant présente chez 15% des patients opérés.

On assiste donc à un regain d’intérêt pour les renforts externes associés à une reconstruction intra-articulaire du LCA depuis les années 2010, d’autant qu’une équipe belge, en 2013, a mis en évidence la présence inconstante d’une structure fibreuse renforçant la capsule appelée « ligament antérolatéral » ou LAL.

Fig 15 : Anatomie du plan externe et description du ligament antérolatéral

Depuis cette date, de nombreuses techniques ont été proposées : soit limitant le ressaut (ténodèse anti-ressaut), soit reconstruisant le ligament antérolatéral (plastie extra-articulaire).

Cette vision des choses est tout à fait logique en ce qui concerne le contrôle de la rotation interne excessive du plateau tibial latéral en reconstruisant le frein principal (ligament croisé antérieur) et les freins secondaires (formations tissulaires externes détendues et/ou cassées). Divers montages ont été proposés depuis une dizaine d’années avec des comportements biomécaniques malheureusement différents.

En effet, cette plastie doit être tendue à 30° de flexion mais détendue en extension complète, en flexion à 90 et surtout en rotation interne permettant ainsi la rotation interne automatique du genou.

Pour se faire, la greffe utilisée (qui ne peut être isométrique (longueur identique quelque soit l’angle de flexion du genou)) doit avoir une anisométrie favorable et donc des insertions anatomiques précises :

Du côté fémoral : l’origine de la greffe doit être située en arrière de l’épicondyle latéral et proximal par rapport à celui-ci,

Du côté tibial : l’insertion si situe à mi-chemin entre le tubercule de Gerdy et la tête du péroné (définie au mieux grâce à l’aide d’un compas afin d’avoir une isométrie en début de flexion).

Fig 17 : Description de la plastie « Lilas », combinant ténodèse externe et reconstruction du LAL

La situation actuelle (2020)

On le voit, l’enjeu est la personnalisation du traitement en fonction du type de laxité présentée par le patient, ses prétentions sportives, les lésions associées des ménisques, l’état des cartilages et le type de greffe disponible pour reconstruire…

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