Introduction :
La rupture du ligament croisé postérieur (LCP) est une lésion rare mais fréquemment sous diagnostiquée, ce qui s’explique par une bonne adaptation fonctionnelle dans 85 % des cas (inconfort, gêne et douleurs en décélération).
Contrairement aux ruptures du ligament croisé antérieur (LCA), l’instabilité qui en résulte est rare, raison pour laquelle la réparation chirurgicale des lésions a longtemps été délaissée, ce d’autant qu’il s’agit d’une chirurgie difficile (échec chirurgical fréquent par défaut conceptuel de reconstruction, faillite dans le temps du transplant et/ou de sa fixation).
Plusieurs auteurs insistent néanmoins à l’heure actuelle sur le potentiel arthrosique à long terme de la laxité postérieure induite par la rupture du LCP, que ce soit en fémoro-patellaire ou fémoro-tibial interne, surtout en cas d’atteintes associées des formations périphériques qui aggravent à la fois la laxité postérieure et le pronostic.
Ces dernières années, différents travaux ont permit de faire progresser cette chirurgie grâce aux meilleures connaissances anatomiques et biomécaniques et au développement des techniques arthroscopiques. Néanmoins, la synthèse est encore difficile car l’histoire naturelle de la rupture du LCP est encore discutée et la chirurgie réparatrice reste confidentielle, comparée à celle du LCA .
Anatomie et notions de biomécanique
Le LCP a un rôle principal de lutte contre le tiroir postérieur (recul du tibia en arrière), mais aussi un rôle accessoire de lutte contre la laxité frontale (varus/valgus) et rotatoire (interne et externe). Sa vascularisation est plus riche que celle du LCA, avec comme conséquence directe une meilleure cicatrisation potentielle en cas de rupture).
Son insertion fémorale est large (éventail 3 fois plus large que sa section), son insertion tibiale très postérieure et il mesure 30 à 38 mm de long. Sa résistance à la rupture de l’ordre de 170 kgs.
Deux systèmes de fibres le composent: un faisceau antéro-latéral et faisceau postéro-médial, aux fonctions différentes :
Le faisceau antéro-latéral est 5 fois plus solide que le faisceau postéro-médial, il contrôle du tiroir postérieur en flexion (60-90 °)
Le faisceau postéro-médial qui contrôle le tiroir postérieur en extension (0-30°)
Surtout, il existe une combinaison avec les formations périphériques postérolatérales et les ligaments méniscaux- fémoraux dans le contrôle du tiroir postérieur, une laxité importante (supérieure à 10 mm) impliquant nécessairement une atteinte associée de ces structures. Conséquence en cas de rupture et de traitement chirurgical: la réparation/reconstruction postéro-latérale protège la reconstruction du LCP…
De plus, il existe une absence d’isométrie c’est à dire que la longueur du ligament varie en fonction du degré de flexion du genou (fibres postéro-médiales les plus isométriques, recrutement progressif des fibres antéro-latérales en flexion): cela rend plus difficile la réparation chirurgicale.
Ces particularités anatomiques expliquent qu’il existe une modification du jeu articulaire en cas de rupture, avec une augmentation des pressions cartilagineuses fémoro-patellaires (40 %) et fémoro-tibiales internes (25 %).
Figure 1 : Vue anatomiques des faisceaux antérolatéral et postéro-médian du LCP.
Circonstances de survenue d’une rupture du LCP
Il s’agit d’un traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique +++) ou lors de la pratique sportive, avec impact direct antéro-postérieur sur le squelette jambier. La population est essentiellement masculine et cette lésion représenterait 3 à 10 % des traumatismes ligamentaires du genou.
Examen clinique
Il est centré sur la recherche de signes de gravité car le pronostic et le traitement diffèrent (51) :
Importance de la laxité : grade I (tiroir postérieur < 5mm, rupture partielle), grade II (tiroir postérieur entre 5 et 10 mm), grade III (tiroir >10 mm, rupture complète et atteinte probable postéro-latérale)
Atteinte associée postéro-latérale: hyper-rotation externe, laxité frontale (varus+++), recurvatum
Au final, il existe des entités cliniques différentes : laxité postérieure isolée (la plus fréquente), laxité postéro- postéro-latérale (qui aggrave le tiroir), postéro-postéro-médiale (rare), lésions bi-croisé (graves).
Figure 2 : Rupture du LCP grade 2 : Avalement de la tubérosité tibiale antérieure, tiroir postérieur réductible, absence d’atteinte des formations postéro-latérales.
Imagerie
Le biilan radiographique est standard ou en stress (TELOS+++). Une différentielle inférieure à 10 mm indiquerait une absence d’atteinte combinée postéro-latérale. L’IRM est utile utile pour préciser le siège de la rupture, une atteinte ligamentaire associée, des lésions méniscales et /ou cartilagineuses. La scintigraphie est pertinente pour dépister une surcharge fémoro-tibiale interne ou fémoro-patellaire avant l’apparition de l’arthrose.
Evolution. Conséquences à court et à long terme
La vascularisation plus riche que celle du LCA explique la possible cicatrisation du LCP (rupture partielle > rupture complète), même si celle-ci aboutit à une distension plastique du ligament (élongation). De même, il existe un bon potentiel de cicatrisation des formations périphériques, conditionné par l’absence de tiroir postérieur.
En l’absence de prise en charge chirurgicale, l’évolution se ferait en 3 phases selon Dejour et Walch (17) : adaptation fonctionnelle par renfort du quadriceps (3 à 18 mois), tolérance fonctionnelle malgré douleur et parfois sensations d’instabilité (6 mois à 15 ans), décompensation arthrosique (au delà de 10 ans).
Ces phases raccourcies en cas d’atteinte postéro-latérale associée ou de lésion bi-croisé.
Principes du traitement conservateur (rééducation)
Indications : au stade aigu, les laxités de grades I et II (absence de tiroir > 10 mm) en absence d’atteinte combinée postéro-latérale: Immobilisation en extension 1 mois, reprise progressive de l’appui, physiothérapie, rééducation passive douce, lutte contre le tiroir postérieur (pas de sollicitation des ischio-jambiers), renforcement du quadriceps puis travail proprioceptif.
Le retour sportif est possible vers le 4ème mois, avec modification ultérieure des activités si douleurs rotuliennes. Au stade chronique, les atteintes entraînant un faible retentissement (douleurs /instabilité).
Principes du traitement chirurgical
Indications : au stade aigu, traitement chirurgical légitime si patient jeune, lésion de grade III (tiroir > 10 mm), laxité en varus/valgus, hyper-rotation externe > 5°. A ce stade, le but est triple : éviter le tiroir postérieur spontané, l’apparition d’un tiroir postérieur irréductible et à avoir à reconstruire secondairement le LCP :
Intérêt du traitement précoce d’une atteinte postéro-latérale, surtout en externe (suture/plasties)
Pour le LCP, traitement chirurgical variable en fonction du siège de la rupture et des lésions associées (réinsertion, suture encore pour certains, cicatrisation dirigée sur renfort résorbable).
Au stade chronique, correction de la laxité si surcharge cartilagineuse interne ou fémoro-patellaire.
A ce stade, le but est double : améliorer la fonction et éviter la dégradation cartilagineuse: Traitement chirurgical imposant une reconstruction du LCP au mieux par greffe autologue, une reconstruction des atteintes ligamentaires associées (constante si tiroir en stress supérieur à 13/15 mm), voire une ostéotomie tibiale de valgisation en cas de déviation frontale (varus +++).
Quelque soit le stade, il existe encore de toutes façons une absence de consensus concernant la sélection des patients, la technique opératoire, la nature et la durée des soins post-opératoires, que ce soit en aigu ou en chronique, sans compter la planification nécessaire de cette chirurgie difficile, fonction du cas à traiter, des habitudes du chirurgien (chirurgie conventionnelle ou arthroscopique +++), du type de greffe à utiliser et des moyens de fixation.
Figure 5: Testing préopératoire sous anesthésie générale au bloc opératoire et appréciation du tiroir postérieur et de sa réductibilité.
Description du traitement chirurgical
Types de stratégie chirurgicale :
La voie d’abord était classiquement antéro-interne, suffisamment longue (10cm, en remontant jusqu’au vaste interne) pour permettre le prélèvement des transplants, la préparation de l’échancrure et la réalisation des tunnels. Elle est inesthétique et surtout source d’œdème post-opératoire prolongé. Un second abord postérieur est nécessaire si l’on envisage une fixation tibiale par inlay. Mais ces abords extensifs seraient source de récidive de la laxité postérieure et ont pu faire abandonner cette chirurgie.
L’arthroscopie réduit radicalement cette morbidité depuis une quinzaine d’années mais est exigeante sur le plan technique, implique donc une pratique régulière de la reconstruction du LCA et selon les options de reconstruction choisies des voies spécifiques (postéro-médiale +++) et du matériel dédié (ancillaires notamment). Permettant une visualisation précise des lésions (types de ruptures, sites anatomiques d’insertion des faisceaux), l’arthroscopie, associées aux meilleures connaissances biomécaniques apparues depuis son apparition dans cette indication, serait à l’origine des progrès concernant la réduction de cette laxité postérieure pathologique.
Choix de la greffe :
Aucune greffe ne peut prétendre remplacer à l’identique le LCP (anatomie à 2 faisceaux, biomécanique complexe sans isométrie: il faut donc faire un compromis.
Les greffes synthétiques sont à éviter compte-tenu des déboires passés connus dans la reconstruction du LCA (56).
Les allogreffes (de cadavre) ne sont pas disponibles en France (coût élevé, fiabilité non démontrée, risque de transmission virale et de synovite réactionnelle) mais il existe un engouement actuel à l’étranger dans cette indication (20,60).
Les autogreffes restent les plus logiques malgré une morbidité de prélèvement. Chaque greffe a ses avantages et ses inconvénients:
Tendon rotulien (os-tendon-os ou TR, fiabilité et recul mais diminution de la force quadricipitale, augmentation des douleurs fémoro-patellaires, longueur parfois insuffisante et cicatrice). Passage tibial difficile (« Killer Turn »).
Tendon quadricipital (os-tendon ou TQ), bien adapté aux reconstructions à 2 faisceaux mais fragilisation du système extenseur).
Ischio-jambiers type DIDT (droit interne, demi tendineux) : faible morbidité et diminution du principal antagoniste du LCP mais dimensions et diamètres variables, rupture en fatigue possible, absence de pastille osseuse et faible recul dans la chirurgie du LCP.
Ischio-jambiers type DT4 (greffe courte du seul demi tendineux) : la greffe est soigneusement préparée en réalisant une quadruple boucle de 50/55 mm de longueur, qui une fois augmentée par deux bandelettes (système @TLS FH) ou des fils (@Arthrex) permettra d’obtenir une longueur définitive d’environ 120 mm, taille identique à celle d’un transplant type TR, TQ ou DIDT. Surtout, le calibre est régulièrement de 9, 10 voire 11 mm et le risque de détente secondaire est moindre (greffe plus rigide par essence et préparation comprenant une pré-tension à 150 Newtons pendant 5 minutes avec le système @TLS FH).
Types de fixations :
Ils sont variables selon les systèmes choisis (vis d’interférence, endoboutons, agrafes, etc). Comme pour le LCA, l ’intérêt actuel est concentré autour des techniques « all inside », avec fixation corticale par endobouton ou par vis sur bandelette (TLS@FH)
Types de reconstruction (1 faisceau, 2 faisceaux) :
Intérêt théorique d’une reconstruction à 2 faisceaux, plus anatomique (faisceau antéro-latéral à tendre à 70-90° de flexion, faisceau postéro-médial à tendre en extension) mais plus longue et plus difficile. Les résultats in vivo étaient encore inconnus à moyen terme, mais les quelques études récentes sont en leur faveur, même si les résultats cliniques ne montrent aucune différence.
Néanmoins, quelque soit l’option choisie, la difficulté principale concerne la réalisation du tunnel tibial, antéro- postérieur, compte tenu du risque vasculaire, ce qui impose un double contrôle arthroscopique et radiologique et rend plus sûr la réalisation de tunnels rétrogrades (techniques « all inside »).
Précautions post-opératoires :
La rééducation doit être prudente : ne pas utiliser de protocole » LCA « … Appui contact à 3 semaines (dès le verrouillage du quadriceps obtenu), 50 % à 6 semaines, complet à 9. Maintien nécéssaire de la jambe en extension (2 mois) dans une attelle comportant une cale derrière le mollet (lutte contre le tiroir postérieur induit par la gravité en position couchée), pouvant être relayée par une attelle spécifique. La flexion passive esta llégée (0- 20° 2 semaines, 45 ° à 3 semaines, 60° à partir de 6 semaines), sans sollicitation des ischio-jambiers, et avec un maintien fonctionnel du quadriceps. Intérêt des exercices en décubitus ventral, limitant les effets néfastes de la gravité. Pas de sports avant 6 à 9 mois. Cette rééducation prudente suit divers protocoles.
Figure 13. Montage Final technique out/in
Discussion
Le potentiel arthrogène des ruptures du LCP sur le compartiment fémoro-patellaire et fémoro-tibial interne n’est désormais plus à démontrer, ce qui explique l’engouement chirurgical pour sa reconstruction depuis une décennie, encouragé par le développement des techniques arthroscopiques et surtout les meilleures connaissances anatomiques et biomécaniques.
Pourtant, il n’y a, à ce jour, aucun consensus concernant la technique à utiliser pour sa reconstruction. Les controverses restent en effet nombreuses tant en matière d’indication chirurgicale (intérêt compte tenu des échecs du passé, délai, type de laxité à réduire), de technique opératoire (types d’abord, de choix de la greffe, de position et de creusement des tunnels, de reconstruction à un ou deux faisceaux, de fixation spongieuse ou corticale etc), que de méthodes de rééducation. Les séries restent trop peu nombreuses, incluant trop peu de cas, et les résultats sont souvent non significatifs sur le plan statistique.
Concernant les indications, un consensus semble être trouvé à partir d’une laxité postérieure isolée et réductible supérieure à 10 mm (lésion de grade III), si celle ci est symptomatique en chronique (surcharge chondrale fémoro- tibiale interne et/ou fémoro-patellaire). L’indication chirurgicale est d’autant plus légitime que le patient est jeune. Enfin, la présence d’une laxité postéro externe associée peut même faire indiquer des gestes de plasties ligamentaires associées pour corriger toutes les composantes de l’insuffisance ligamentaire.
Concernant la technique opératoire, les complications potentielles de la chirurgie conventionnelle dans cette indication (larges arthrotomies, abord postérieur, risques vasculaire et infectieux, délabrement des parties molles et récidives fréquentes de la laxité à moyen terme) font préférer depuis dix ans l’abord arthroscopique (antérieur et postérieur), qui nécessite des mains expertes rompues à la plus fréquente chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), compte tenu des difficultés de reconstruction et des temps opératoires (garrot prolongé, risque d’extravasation de liquide avec syndrôme de loges possible).
Concernant les transplants, les greffes courtes au semi tendineux avec technique « all inside » ont démontré de bons résultats pour le LCA, en particulier en comparaison au greffon tendon patellaire. Elle se détendent moins qu’un DIDT lors d’essais in vitro et ses dimensions paraissent plus conformes à l’anatomie du LCP car le diamètre d’une greffe DT4 est toujours supérieure à 8 mm comparé au DIDT classique. Ce sont ces avantages théoriques et l’expérience depuis 2008 des reconstructions du LCA dans certaines indications qui nous ont poussé à étendre les indications de ces greffes courtes dans les reconstructions du LCP depuis 2010.(fig 17).
Fig 14. Contrôle IRM d’un patient au dernier recul (greffe en place, artéfacts dus aux vis)
Cette prise de greffe est techniquement facile, reproductible et modulable en ce qui concerne sa longueur et son épaisseur. Le diamètre peut même être augmenté en ajoutant le DI (Droit interne) si nécessaire. Le transplant DT4 présente pour nous un avantage mécanique car sa préparation s’effectue avec une pré-tension diminuant considérablement son élongation : mieux vaut en effet que le transplant s‘allonge sur la table qu’ultérieurement dans le genou. Enfin, contrairement à la prise d’un transplant rotulien ou quadricipital, aucun affaiblissement de l’appareil extenseur n’est à noter.
Concernant le nombre de faisceaux, certains travaux montrent de meilleurs résultats avec les greffes mono faisceau, ce qui nous conforte dans nos choix (greffe unique de gros diametre, rigide, avec des fixations solides, sans multiplier les tunnels et allonger les temps opératoires).
Enfin concernant le type de fixation, le système FH TLS®, comprenant un ancrage cortico spongieux au plus près de la greffe, a démontré son efficacité in vivo et son utilisation dans cette indication, compte tenu des énormes contraintes sur la greffe constitue une alternative intéressante pour nous comparée aux fixations classiques par vis d’interférence utilisées de façon classique dans les reconstructions du LCA. Dernière nouveauté (2018), les endoboutons réglables type Coretape (FH TLS®) permettent la même solidité d’ancrage au fémur tout en facilitant le réglage du positionnement de la greffe, fig 18.
Ces nouveaux concepts (greffes courtes, fixations cortico spongieuses) ont d’ailleurs le vent en poupe dans la chirurgie du LCA (plusieurs fabricants désormais, part de marché en France actuellement de l’ordre de 20% et sont déclinables pour la chirurgie du LCP.
Concernant le rééducation, les déboires passés (raideurs, récidives de laxité) font préférer un travail prudent et prolongé, avec un appui immédiat partiel, une orthèse luttant contre la pesanteur et donc le tiroir postérieur en position couchée, une reprise sportive différée (6 à 9 mois), bref tout le contraire d’un protocole « LCA ». C’est ce type de prise en charge qui a toujours été proposé dans cette série, ce qui n’a pas empêché les récidives dans les premiers temps.
Fig 15. Vue arthroscopique finale. Montage in/out avec endobouton réglable.
Au final, ces données obtenues permettent néanmoins de souligner :
l’intérêt du traitement entièrement arthroscopique sous contrôle scopique peropératoire (exigeant sur le plan technique mais moins délabrant, évitant une double installation, nécessitant un ancillaire dédié permettant un positionnement plus précis des tunnels, limitant le temps opératoire, les risques septiques et vasculaires dans des mains entrainées).
l’intérêt de l’association d’une greffe courte type DT4 aux dépends d’un seul ischio-jambier (gros diamètre prévisible, prétension et théoriquement moindre risque d’élongation, absence de Killer Turn, rançon cicatricielle moindre, absence d’affaiblissement de l’appareil extenseur), à des tunnels rétrogrades courts (épargne osseuse, sécurité vasculaire du côté tibial, press fit et montage all inside permettant une tension optimum) et à une fixation solide corticale (limitant les contraintes de cisaillement induites sur les vis d’interférence et donc le risque d’élongation du transplant).
L’association connue d’une rééducation postopératoire toujours aussi prudente et spécialisée.
Conclusion
En conclusion, la chirurgie de reconstruction du LCP reste encore un challenge orthopédique et cette série le montre avec des résultats non comparables à ceux d’une reconstruction du LCA (correction moyenne de 50% du tiroir postérieur contre plus des 2/3 du tiroir antérieur dans les reconstructions du LCA, douleurs persistantes gênant la reprise sportive, brusque dégradation possible d’un résultat initialement satisfaisant, appréciation subjective moyenne moindre).
L’atteinte du pivot central du genou, l’association lésionnelle possible des freins secondaires, les défauts conceptuels de reconstruction, de faillite dans le temps du transplant et/ou de sa fixation expliquent cet état de fait.
Néanmoins, les techniques de reconstruction arthroscopiques se sont développées depuis une quinzaine d’années et malgré la difficulté technique et les risques de ce type de chirurgie, des gains même modestes sur la laxité permettent l’amélioration des douleurs en rapport avec les contraintes sur le cartilage fémorotibial interne et fémoro patellaire.
Surtout, l’association arthroscopie/greffe courte/montage « all inside » permet d’obtenir dans nos mains depuis 2010 de meilleurs résultats qu’auparavant, surtout moins aléatoires. Les faibles reculs et l’incertitude quant au développement d’une gonarthrose incitent pourtant à la prudence quant à l’avenir de ces patients.
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